ALLEGATO 4

MODELLO DA COMPILARE DALL’IMPRESA AUSILIATA – DICHIARAZIONE A

PROCEDURA APERTA

PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI CONFERIMENTO DELLA F.O.U. (Frazione Organica Umida) CODICE CER 20 01 08 PRODOTTA DALLA RACCOLTA DIFFERENZIATA DEI RIFIUTI SOLIDI URBANI DEL TERRITORIO SERVITO DALLA MULTISERVIZI DEI CASTELLI DI MARINO S.P.A.

  CIG: 7957996A0A

Io sottoscritto ……………………………………………………………………………………………………
nato a ……………………………………………………..…………….. il …………..……………………..…
nella mia qualità di ………………………………………………………………………….... (eventualmente)
giusta procura generale/speciale n. ……………… del ………………………….., autorizzato a rappresentare
legalmente l’Impresa/Società ......…………........................................................................................................,
forma giuridica ………………………………………………………………………………………………….
codice fiscale ………………………………………, partita I.V.A. …………………………………………...,
con sede legale in ……………………………. Via/P.zza …………………………………...………. n. ……..
telefono ……………….……….…….. fax (obbligatorio)
…………………………….……………………….email………………………………………………………
…………………..indirizzo di posta certificata…………………………………………………………………

ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000 n. 445 PER LE IPOTESI DI FALSITA’ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE

DICHIARO AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. n. 445/2000
AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE ALL’APPALTO DI CUI IN OGGETTO

1) che, con riferimento alla procedura in oggetto, intendo avvalermi, in tutto o in parte, dei seguenti requisiti: 

(indicare il/i requisito/i per il/i quale/i il concorrente intende ricorrere all’istituto dell’avvalimento specificandone la misura) …………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..……..…
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
posseduti dall’impresa ausiliaria di cui sotto e necessari per la partecipazione alla procedura in oggetto:

Ragione sociale	Sede legale	Sede Operativa	Codice Fiscale	Partita IVA	

					

 
2) (dichiarazione eventuale e alternativa alla produzione del contratto di cui al comma 1dell’art. 89 D. Lgs. 50/2016)

- Che l’impresa come sopra identificata appartiene al medesimo gruppo denominato ………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
a cui appartiene anche l’impresa concorrente e attesto altresì

- Che in virtù del legame giuridico ed economico esistente nel gruppo, la ditta ausiliaria è tenuta nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto e che in virtù dello stesso legame l’impresa ausiliaria è tenuta al rispetto degli stessi obblighi previsti dalla normativa antimafia a carico del concorrente

A TAL FINE ALLEGO

1)	originale ovvero copia autentica del contratto di avvalimento.

Luogo e data	In fede	
_________________________	________________________________________	
	(Qualifica firmatario)	

La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.

NOTA BENE:
- La mancata presentazione della presente dichiarazione comporterà l’esclusione dalla gara.
- I concorrenti possono avvalersi di una sola impresa ausiliaria.